В Федеральную службу по экологическому, технологическому и атомному надзору

ул. А.Лукьянова, д. 4, корп. 8, Москва,  105066

1

Организационно-правовая форма и наименование организации

1.1

Организационно-правовая форма

1.2

Полное наименование организации

1.3

Сокращенное наименование организации

2

Регистрационные данные некоммерческой организации

2.1

Основной государственный регистрационный номер (ОГРН)

2.2

Индивидуальный номер налогоплательщика (ИНН)

3

Адрес (место нахождения) исполнительного органа

3.1

____________________________________________________________________
(наименование органа)

3.2

Адрес в Российской Федерации

3.2.1

Почтовый индекс

3.2.2

Субъект Российской Федерации

3.2.3

Район

3.2.4

Город

3.2.5

Населенный пункт

3.2.6

Улица (проспект, переулок и др.)

3.2.7

Номер дома (владение)

3.2.8 Корпус (строение)

3.2.9 Квартира (офис)

3.3

Контактный телефон:

3.3.1 Код

3.3.2 Телефон

3.3.3 Факс

3.4.

Адрес сайта в сети Интернет:________________________________________________
Электронная почта:________________________________________________________

4

Сведения о руководителе исполнительного органа некоммерческой организации

4.1

4.1.1 Фамилия

4.1.2 Имя

4.1.3 Отчество

4.1.4 Индивидуальный номер налогоплательщика (ИНН)

4.2

4.2.1 Вид документа, удостоверяющего личность

4.2.2 Серия

4.2.3 Номер

4.2.4 Дата выдачи

4.2.5 Кем выдан

4.2.6 Код подразделения

-

4.3

Адрес места жительства в Российской Федерации

4.3.1

Почтовый индекс

4.3.2

Субъект Российской Федерации

4.3.3

Район

4.3.4

Город

4.3.5

Населенный пункт

4.3.6

Улица (проспект, переулок и др.)

4.3.7

Номер дома (владение)

4.3.8 Корпус (строение)

4.3.9 Квартира (офис)

4.4

Контактный телефон:

4.4.1 Код

4.4.2 Телефон

4.4.3 Факс

5

Количество членов организации

5.1

Юридических лиц

______  (перечень и сведения указываются в приложении)

5.2

Индивидуальных предпринимателей

______  (перечень и сведения указываются в приложении)

6

Сведения о размере взносов в компенсационный фонд, а также страховой суммы, указанные в учредительных документах

6.1

Компенсационный фонд составляет

_____________ рублей.

6.2

Размер страховой суммы составляет

_____________ рублей.

7

Заявляемая сфера деятельности (перечень видов работ, которые оказывают влияние на безопасность объектов капитального строительства, указывается в приложении к настоящему заявлению в зависимости от заявленной сферы деятельности, каждый лист приложения заверяется подписью руководителя исполнительного органа организации)

7.1

инженерные изыскания

7.2

подготовка проектной документации

7.3

осуществление строительства, реконструкции, капитального ремонта

________________________
(Должность руководителя
________________________

________________

_____________________

исполнительного органа организации)

(подпись)

(Расшифровка подписи)

«_____» _________________ 20___ г.

МП

Сведения о принятых стандартах и правилах СРО (наименование, дата принятия и сведения об органе управления, утвердившем данные акты)
(наименование, дата принятия и сведения об органе управления,)

Сведения о форме, количественном и персональном составе органа (органов) управления СРО (коллегиальном и единоличном)

Размер взносов членов организации в компенсационный фонд СРО, а также размер страховой суммы по договорам личного и (или) коллективного страхования ответственности каждого члена СРО

Сфера деятельности саморегулируемой организации
и перечень видов работ, оказывающих влияние на безопасность объектов капитального строительства 

Сведения о членах, прекративших свое членство в СРО (основания прекращения членства)

Иные сведения, внесение которых в реестр предусмотрено федеральными законами

8

9

10

11

12

13

№ реестр. записи

Дата включения в реестр сведений о СРО

Полное и сокращенное
(если имеется) наименование СРО и ее организационно-правовая форма

Почтовый адрес
(место нахождения) исполнительного органа СРО
(почтовый индекс, субъект Российской Федерации, район, город (населенный пункт), улица (проспект, переулок и др.) и номер дома (владения), корпуса (строения) и офиса)

Регистрацион-ный номер записи о внесении сведений о СРО в реестр

Дата принятия и номер решения уполномочен-ного органа о внесении (исключении) сведений о СРО в реестр, а также основания исключения сведений о СРО из реестра

Перечень членов СРО с указанием вида осуществляе-мой ими предпринима-тельской или профессиональ-ной деятельности, других установленных сведений

1

2

3

4

5

6

7

________________________
(Должность руководителя
________________________

________________

_____________________

исполнительного органа организации)

(подпись)

(Расшифровка подписи)

«_____» _________________ 20___ г.

МП

Сведения о принятых стандартах и правилах СРО (наименование, дата принятия и сведения об органе управления, утвердившем данные акты)
(наименование, дата принятия и сведения об органе управления,)

Сведения о форме, количественном и персональном составе органа (органов) управления СРО (коллегиальном и единоличном)

Размер взносов членов организации в компенсационный фонд СРО, а также размер страховой суммы по договорам личного и (или) коллективного страхования ответственности каждого члена СРО

Сфера деятельности саморегулируемой организации
и перечень видов работ, оказывающих влияние на безопасность объектов капитального строительства

Сведения о членах, прекративших свое членство в СРО (основания прекращения членства)

Иные сведения, внесение которых в реестр предусмотрено федеральными законами

8

9

10

11

12

13

№ реестр. записи

Дата включения в реестр сведений о СРО

Полное и сокращенное
(если имеется) наименование СРО и ее организационно-правовая форма

Почтовый адрес
(место нахождения) исполнительного органа СРО
(почтовый индекс, субъект Российской Федерации, район, город (населенный пункт), улица (проспект, переулок и др.) и номер дома (владения), корпуса (строения) и офиса)

Регистрацион-ный номер записи о внесении сведений о СРО в реестр

Дата принятия и номер решения уполномочен-ного органа о внесении (исключении) сведений о СРО в реестр, а также основания исключения сведений о СРО из реестра

Перечень членов СРО с указанием вида осуществляе-мой ими предпринима-тельской или профессиональ-ной деятельности, других установленных сведений

1

2

3

4

5

6

7

________________________
(Должность руководителя
________________________

________________

_____________________

исполнительного органа организации)

(подпись)

(Расшифровка подписи)

«_____» _________________ 20___ г.

МП

Сведения о принятых стандартах и правилах СРО (наименование, дата принятия и сведения об органе управления, утвердившем данные акты)
(наименование, дата принятия и сведения об органе управления,)

Сведения о форме, количественном и персональном составе органа (органов) управления СРО (коллегиальном и единоличном)

Размер взносов членов организации в компенсационный фонд СРО, а также размер страховой суммы по договорам личного и (или) коллективного страхования ответственности каждого члена СРО

Сфера деятельности саморегулируемой организации  и перечень видов работ, оказывающих влияние на безопасность объектов капитального строительства

Сведения о членах, прекративших свое членство в СРО (основания прекращения членства)

Иные сведения, внесение которых в реестр предусмотрено федеральными законами

8

9

10

11

12

13

№ реестр. записи

Дата включения в реестр сведений о СРО

Полное и сокращенное
(если имеется) наименование СРО и ее организационно-правовая форма

Почтовый адрес
(место нахождения) исполнительного органа СРО
(почтовый индекс, субъект Российской Федерации, район, город (населенный пункт), улица (проспект, переулок и др.) и номер дома (владения), корпуса (строения) и офиса)

Регистрацион-ный номер записи о внесении сведений о СРО в реестр

Дата принятия и номер решения уполномочен-ного органа о внесении (исключении) сведений о СРО в реестр, а также основания исключения сведений о СРО из реестра

Перечень членов СРО с указанием вида осуществляе-мой ими предпринима-тельской или профессиональ-ной деятельности, других установленных сведений

1

2

3

4

5

6

7

________________________
(Должность руководителя
________________________

________________

_____________________

исполнительного органа организации)

(подпись)

(Расшифровка подписи)

«_____» _________________ 20___ г.

МП

№ п/п

Вид деятель-ности

Перечень видов работ, оказывающих влияние на безопасность объектов капитального строительства 

Наименование ИП

Идентификационный номер
налогоплательщика (ИНН)
(при его наличии)

Государственный регистрационный номер

Номер лицензии на соответствующий вид работ

Является ли член саморегулируемой организации аффилированным лицом по отношению к другим  членам данной СРО

Место жительства,
контактные данные
(почтовый индекс, субъект Российской Федерации, район, город (населенный пункт), улица (проспект, переулок и др.) и номер дома (владения), корпуса (строения) и офиса),  телефон, факс, адрес сайта в сети Интернет, электронная почта

1